2023年9月7日15时35分许qvod一本道，内蒙古鄂尔多斯市杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司气化车间发生高压气体败露事故，形成10东谈主逝世、3东谈主受伤，铁心2024年4月，事故形成径直经济蚀本3394.14万元。

日前，内蒙古自治区救急搞定厅网站公布了该起事故的探问叙述。

经探问认定：鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司“9·7”枢纽高压气体败露事故是统统压力管谈远传压力变送器位置违规变更，主宰谈与放空火把管线连通处以及压力测量装配引压短节管严重堵塞，拓荒欷歔珍重不力，功课东谈主员非法诱导违规操作，现场东谈主员多半聚积，在主宰谈内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖，导致管谈内高压粗合成气骤然败露喷出激发的枢纽出产安全株连事故。

事故基本情况

1.事故单元：鄂尔多斯市亿鼎生态农业开发有限公司，由亿利洁能股份有限公司与山东动力集团西北矿业有限公司共同出资组建，主要产物限度30万吨/年合成氨和52 万吨/年尿素。

2.上司公司：亿利洁能股份有限公司。亿利洁能股份有限公司里面莳植库布其工业奇迹部，对亿鼎公司等4家企业的安全、出产、筹划情况进行调处调度和搞定，奇迹部的东谈主员由4家企业部分搞定东谈主员构成。亿利洁能股份有限公司是亿利资源集团有限公司控股的下属子公司。

3.磨真金不怕火欷歔单元：内蒙古库布其新动力装备制造工程有限公司。

4.特种拓荒检测单元：中国特种拓荒检测参议院。

事故发生经过

2023年8月17日，亿鼎生态农业开发有限公司编制了合座泊车决议和拓荒磨真金不怕火的单项决议并向杭锦旗救急搞定局叙述，筹划大磨真金不怕火期间是8月20日至9月16日，对空分、热电、气化、净化、合成尿素等进行全面磨真金不怕火。8月24日按筹划系统泊车进行年度大修，泊车前，事故管谈压力表和压力变送器未见相配。9月5日亿鼎公司运行投料试车。

9月7日0时36分

气化B炉燃烧启动，凌晨4时23分，气化B炉投煤，气化炉运行升温升压。9时22分左右，气化炉洗涤塔出口压力夸耀3.06MPa、温度夸耀154.72℃，化肥分厂副厂长杨亮安排东谈主员组织气化向变换送气。

11时许

工段长皆仁塘发现远传压力变送器（1210PI0001）夸耀0MPa，莫得平时起飞压力。杨亮安排其对放空阀进行开关操作，用以证实粗合成气运输的流畅情况。皆仁塘诱导东谈主员关闭放空阀，远传压力变送器压力夸耀为3.11MPa，绽开放空阀压力就会连忙下落，如斯反复开关三次，12时12分02秒第三次开阀，压力夸耀为0.03MPa，12时37分55秒，压力夸耀0MPa，直到事故发生时刻，放空阀一直保抓在开启现象，压力夸耀0MPa。在此技巧，现场东谈主员李龙屡次用手触摸放空管证实温度为常温。杨亮安排多东谈主对改变阀（17PV2004）、事故阀（17MV2017）反复进行开关操作、现象证实，寻找故障点。

12时左右

杨亮失实判断事故阀故障，产生截流，不行平时将粗合成气送入变换工序，在向化肥分厂厂长刘刚、奇迹部副总司理周煜叙述情况后，周煜决定安排泊车磨真金不怕火。12时33分24秒，杨亮回到中控室按下泊车按钮，气化系统泊车。13时31分，气化炉洗涤塔出口压力（17PT2013）降至0.25MPa，用氮气吹扫3遍，14时10分，压力值夸耀0MPa。

14时30分

装备制造公司总司理李鹏组织维修工任伟等东谈主对事故阀进行磨真金不怕火，任伟随后组织工东谈主乌能其、门贵军运行对事故阀盖进行拆卸，螺栓拆卸一半时，王康辉、景红文、刘晓岗、刘王杰、高亚峰等5名外聘打散工到达现场安装龙门架、挂倒链，陆续拆卸剩余螺栓。违背《拓荒管线绽开功课指南》关系条目，将螺栓全部拆卸后，事故阀盖还是无法取下，在此进程中刘刚到达现场，此时平台共10东谈主。

14时45分

杨亮到达现场，仅靠气化洗涤塔出口压力（17PT2013）DCS指令、当场压力表（17PG2002）读数和远传压力变送器（1210PI0001）DCS指令0MPa，便判断系统内无气体压力。不雅察现场情况后，让任伟去取撬棍来撬事故阀盖。任伟取回撬棍，杨亮运行撬阀盖。在此进程中，合成工艺工程师冯培运自行到达现场，此时平台共12东谈主。

15时10分至33分

安全员柴福、调度长王加奇、工程师张飞、天真部副司理魏剑、副总司理周煜、法定代表东谈主康杰先后到达现场，此时平台共18东谈主。

15时34分

在其他区域职责的气化车间四班班长胡伟伟和现场放哨员白永飞在对讲天真听到杨亮需要便携式气体检测仪，随后到达现场将检测仪递给杨亮，此时平台共20东谈主。

15时35分

杨亮手扶事故阀盖，诱导现场东谈主员操作液压彭胀器4-5次后，高压气体喷出，现场正对阀门功课东谈主员受到气体冲击，与北侧护栏撞击后坠一火，冲击波同期形成事故阀门侧面东谈主员受伤。

事故形成事故阀的阀盖、阀杆、阀板（策画重556kg）向北高速抛出，第一落点水平距离89.4m，第二落点水平距离112.4m，围栏的立杆撅断，毁损围栏的长度7.6m，高度1.1m。事故阀电动实施机构、手轮传动机构、龙门架洒落于平台正朔标的大地。阀门北侧管谈的下弯头处保温层被气流冲击剥落，明白弯头管谈名义。事故阀背侧（南侧）未受事故零乱。

事故发生后现场图

径直原因

事故管谈远传压力变送器位置违规变更，主宰谈与放空火把管线连通处以及当场压力表和远传压力变送器引压短节管严重堵塞，当场压力表和远传压力变送器夸耀失真，功课东谈主员误判，在主宰谈内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖操作，导致管谈内高压粗合成气骤然败露喷出，现场功课东谈主员多半聚积，导致伤一火成果扩大，形成枢纽东谈主员伤一火。

对关系株连东谈主员的处理提议

（一）因逝世免于致密株连东谈主员（6东谈主）

1.任伟，装备制造公司磨真金不怕火分厂副厂长，亿鼎公司化肥分厂大磨真金不怕火容颜肃肃东谈主。

2.李鹏，装备制造公司总司理，公司安全出产第一株连东谈主。

3.柴福，亿鼎公司安全员，肃肃气化和净化装配安全搞定职责。

4.杨亮，亿鼎公司化肥分厂副厂长，肃肃气化、净化安全搞定。

5.康杰，亿鼎公法令定代表东谈主，总司理，亿利洁能公司奇迹部安全副总司理，同期施行亿鼎公司安全总监职责，是公司安全出产第一株连东谈主。

6.周煜，亿利洁能公司奇迹部副总司理、亿鼎公司副总司理，摊派化肥分厂。

（二）法令机关已遴荐强制要领的东谈主员（7东谈主）

1.王刚军，装备制造公司安全搞定部安全工程师，肃肃公司安全出产搞定职责。

2.张海龙，装备制造公司出产部（保运）副司理、磨真金不怕火分厂厂长，肃肃蛊卦亿鼎公司检维修。

3.郝来疆，装备制造公司安全总监。

4.刘刚，亿鼎公司化肥分厂厂长、特种拓荒安全总监。

5.王波，亿利洁能公司奇迹部和亿鼎公司安全搞定部副司理。

6.贾让平，亿利洁能公司奇迹部副总司理，亿鼎公司挂名安全总监（骨子由康杰施行职责）。

7.高智军，亿利洁能公司奇迹部总司理，肃肃奇迹部全面职责。

此外，装备制造公司安全员，亿鼎公司工艺工程师、安全工程师，中国特检院鄂尔多斯片区肃肃东谈主、容颜肃肃东谈主qvod一本道，亿利洁能公司安全总监、总司理、董事长等15东谈主被提议赐与行政处罚。